Escalação
 | Wálter Goulart | |
 | Domingos da Guia | |
 | Marin | |
 | Médio | |
 | Fausto | |
 | Natal | |
 | Sá | |
 | Valido (Providente) | |
 | Providente (Valido) | |
 | Leônidas da Silva | |
 | Waldemar de Brito | |
 | Jarbas (Carlinhos) | |
| Carlinhos (Jarbas) |
Técnico
 | Dori Krueschner |
Público do Jogo
| - |
Árbitro
| Loris Valdetaro Cordovil |
Uniforme
Branco
